คู่มือหยุดกระดูกพรุน หัก เสื่อม

กระดูกนับว่าเป็นอวัยวะสำคัญที่ทำหน้าที่เป็นโครงสร้างของร่างกาย ช่วยให้เราสามารถเคลื่อนไหวและทำกิจกรรมต่างๆ ได้อย่างคล่องแคล่วตามปกติ จากนี้เราจะชวนทุกท่านมาปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิต พร้อมกับหาวิธีรักษาและสร้างมวลกระดูก เพื่อลดโอกาสการเกิดภาวะกระดูกพรุน รวมถึงโรคที่เกี่ยวข้องกับกระดูก และอุบัติเหตุหกล้มในผู้สูงอายุก็อาจทำให้เกิดภาวะพิการหรือเสียชีวิตได้

พันเอกหญิง แพทย์หญิง สุมาภา ชัยอำนวย อาจารย์ผู้เชี่ยวชาญประจำกองอายุรศาสตร์โรคข้อและรูมาติซัม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า ได้มาอธิบายถึงวิธีการสร้างและรักษาระดับมวลกระดูกตั้งแต่วัยทารกไปจนถึงวัยชรา รวมทั้งเกร็ดข้อมูลเพื่อสุขภาพกระดูกอีกมากมาย

แพทย์หญิงสุมาภาแนะนำว่าการจะดูแลกระดูกให้ถูกต้อง ต้องเริ่มจากการทำความเข้าใจกลไกการสะสมของมวลกระดูกร่างกายก่อน

• ความหนาแน่นของมวลกระดูกของคนเราจะขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง ทั้งปัจจัยหลัก ได้แก่ พันธุกรรม ซึ่งจะส่งผลต่อมวลกระดูกโดยไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ และปัจจัยรองที่สามารถทำเสริมเพื่อช่วยทำให้มวลกระดูกมีความหนาแน่นเพิ่มขึ้น ได้แก่ การรับประทานอาหารที่มีแร่ธาตุจำเป็นเพียงพอและออกกำลังกายแบบลงน้ำหนัก (Weight-bearing Exercise) ที่จะช่วยเพิ่มการสะสมของมวลกระดูกได้ โดยแนะนำให้ฝึกอย่างต่อเนื่องตั้งแต่เด็กจนถึงวัย 30 ปี ทำไปเรื่อยๆ จนถึงวัยชรา
• วัยเจริญพันธุ์ เป็นช่วงเวลาที่มีการสะสมแคลเซียมในกระดูกมาที่สุด คือวัยที่มีอายุประมาณ 14 ปีในเด็กผู้หญิงและ 16 ปีในเด็กผู้ชาย หลังจากที่ร่างกายหยุดเพิ่มความสูงแล้วส่วนปลายของกระดูกจะปิด แต่กระดูกจะยังสามารถหนาได้อีกเพียงเล็กน้อยจนถึงอายุ 30 ปี ช่วงนี้จึงถือว่าเป็นช่วงเวลาที่มีการสะสมของมวลกระดูกสูงสุด (Peak Bone Mass) จากนั้นการสะสมแคลเซียมจะมีอัตราคงตัวไปจนถึงอายุ 35 ปี และจะเริ่มเข้าสู่ช่วงที่มวลกระดูกค่อยๆ มีจำนวนลดลง เฉลี่ยปีละประมาณร้อยละ 0.5 – 1.0
• ในเพศชายธรรมชาติออกแบบมาให้มีมวลกระดูกมากกว่าเพศหญิง เฉลี่ยประมาณร้อยละ 12 – 15 และจะค่อยๆ ลดลงอย่างช้าๆ เมื่อเข้าสู่วัย 50 ปี ในขณะที่เพศหญิงเมื่อเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน ในช่วงระยะ 5 ปีแรก มวลกระดูกจะมีอัตราการลดลงเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 3 – 5 หลังจากนั้นจะเริ่มลดลงอย่างช้าๆ

เนื่องจากปัจจัยเรื่องพันธุกรรมนั้นเป็นสิ่งที่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ จึงควรที่จะไปสนใจดูแลเกี่ยวกับเรื่องการรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย และการดูแลสุขภาพตัวเองให้แข็งแรง  กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุขได้ให้คำแนะนำว่า คนไทยทุกวัยควรรับประทานแคลเซียมให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย โดยมีปริมาณที่แนะนำคือ วันละ 800 มิลลิกรัม

วิธีดูแลตัวเองในแต่ละช่วงวัย

• วัยทารก ควรดื่มนมแม่เป็นหลักในช่วงอายุ 0 – 6 เดือนแรก โดยคุณแม่ต้องรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมเพียงพอและเหมาะสม

• วัยเด็ก ตั้งแต่วัยอนุบาลจนถึงวัยประถมตอนปลาย ควรออกกำลังกายให้เหมาะสมตามวัย ไม่ควรนั่งเล่นเกมคอมพิวเตอร์ติดต่อกันเป็นระยะเวลานาน หรือเคร่งกับการเรียนมากเกินไป สำหรับเด็กวัยนี้ควรเน้นไปที่การออกกำลังกายแบบลงน้ำหนัก เช่นการวิ่ง วอลเลย์บอล กระโดดแทรมโปลีน บาสเกตบอล กระโดดเชือก เทนนิส แบดมินตัน อย่างน้อยวันละ 1 ชั่วโมง

• วัยรุ่น เนื่องจากวัยนี้เป็นวัยที่ชอบทำกิจกรรมอยู่แล้ว ผู้ปกครองจึงควรที่จะเข้าใจและสนับสนุนให้เต็มที่ ในเรื่องของโภชนาการควรดื่มนมให้ได้ประมาณ 4 แก้วต่อวัน และหมั่นออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอวันละ 1 ชั่วโมง โดยเน้นออกกำลังกายแบบลงน้ำหนักเช่นเดียวกับวัยเด็ก

• วัยทำงาน ไม่ค่อยต่างกับวัยรุ่นมากนักคือต้องรับประทานอาหารให้เหมาะสมและหมั่นออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ สำหรับ วัยเกษียณ ควรเลือกออกกำลังกายประเภทที่ไม่หนักจนเกินไป เช่นการทำโยคะ ชี่กง หรือเป็นการออกกำลังกายในน้ำ เช่น แอโรบิกในน้ำ เดินในน้ำ เพื่อลดแรงกระแทกที่จะเกิดขึ้นบริเวณข้อและกระดูก

ปัจจัยเสี่ยงที่บั่นทอนมวลกระดูก

• ผู้ที่รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูงจนเกินไป เช่น นักกีฬา ผู้ที่ต้องการสร้างกล้ามเนื้อ นักกล้าม ที่เพิ่มปริมาณโปรตีนในอาหารจนเกินความจำเป็นของร่างกาย จะทำให้ร่างกายเกิดการขับแคลเซียมออกมามากเกินไป ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักมากกว่าผู้ที่รับประทานอาหารในสัดส่วนที่เหมาะสม
• เครื่องดื่มกาแฟมีส่วนทำให้สมดุลแคลเซียมในร่างกายลดลง และคาเฟอีนจะทำให้เซลล์กระดูกไม่สามารถสร้างกระดูกใหม่ได้ ปริมาณเซลล์กระดูกที่ตายก็จะเพิ่มขึ้น จึงแนะนำว่าไม่ควรรับประทานกาแฟเกินวันละ 4 แก้ว
• น้ำอัดลมมีภาวะที่เป็นกรดสูง อีกทั้งยังมีคาเฟอีนและคาร์บอเนตที่เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
• ผู้ที่ดื่มสุรามากๆ เป็นประจำ หากร่างกายได้รับแอลกอฮอล์มากกว่าวันละ 24 กรัมก็สามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกพรุนได้เช่นกัน
• ผู้ที่สูบบุหรี่ หรือผู้ที่เคยสูบแต่เลิกไปแล้ว ก็มีโอกาสเสี่ยงต่อการเป็นโรคกระดูกพรุนมากกว่าผู้ที่ไม่สูบบุหรี่
• อาหารที่มีรสเค็มจัด หรืออาหารประเภทที่มีโซเดียมสูง เช่น ขนมกรุบกรอบต่างๆ จะทำให้ร่างกายสูญเสียแคลเซียม โดยขับออกทางปัสสาวะมากกว่าปกติ
• ผู้ที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน ไม่ว่าจะเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 หรือ 2 ก็ตาม ล้วนมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคกระดูกพรุนมากกว่าคนทั่วไป เนื่องจากน้ำตาลไปจับที่เซลล์กระดูก ทำให้กระดูกมีอัตราการสร้างเซลล์ใหม่ลดลง
• ผู้ที่มีน้ำหนักน้อย ผู้ที่มีค่าดัชนีมวลกายต่ำกว่า 20 หรือกลุ่มผู้ที่ป่วยเป็นโรค อนอเร็กเซีย จะมีการสูญเสียสมดุลโปรตีนและแคลเซียมในอัตราที่มากกว่าคนทั่วไป จึงทำให้ความเสี่ยงต่อการเป็นกระดูกพรุนเพิ่มมากขึ้น

CASES TO LEARN FROM
แพทย์หญิงสุมาภาได้อธิบายว่า กิจกรรมในชีวิตประจำวันหลายอย่างมีส่วนให้เกิดปัญหากระดูกและข้อได้ ปัญหาที่มักจะพบบ่อยก็คือ กลุ่มคนที่ทำงานในสำนักงาน ที่ต้องนั่งโต๊ะทำงานติดกันหลายชั่วโมง ทำให้มีอาการกล้ามเนื้อเกร็ง และถ้าโต๊ะกับเก้าอี้ไม่เหมาะสม เช่น เก้าอี้ไม่มีพนักพิง ขาลอย ไม่มีที่พักแขน ไม่มีพนักด้านหลังที่มีส่วนโค้งรองรับหลังอย่างเหมาะสม จะทำให้หลังต้องแบกรักน้ำหนักอยู่ตลอด อีกทั้งหน้าจอคอมพิวเตอร์ที่ไม่ได้ระดับสายตา ทำให้ต้องก้มหรือเงยมากเกินไป กระดูกคอทำงานหนัก ทำให้มีโอกาสเสี่ยงต่อการเป็นโรคออฟฟิศซินโดรมเพิ่มมากขึ้น

และเพื่อให้สามารถมองเห็นภาพได้อย่างชัดเจน แพทย์หญิงสุมาภาจึงยกตัวอย่างพฤติกรรมที่ทำร้ายกระดูกจากประสบการณ์ของผู้ป่วยรายหนึ่งว่า

“ขอยกตัวอย่างพฤติกรรมเสี่ยงที่คนทำงานหลายๆ คนมักจะมองข้ามกันนะคะ นั่นคือ การเอียงคอหนีบโทรศัพท์ แล้วค้างอยู่ในท่านั้นนานๆ พบในผู้ป่วยท่านหนึ่งซึ่งเป็นผู้บริหารระดับสูงของบริษัทระหว่างประเทศ ที่ต้องใช้โทรศัพท์ในการติดต่อประสานงานครั้งละนานๆ ทำให้มีอาการปวดแขนและมือซ้ายมาก กลัวว่าจะเป็นรูมาตอยด์ จึงได้มาปรึกษาและขอให้หมอช่วยตรวจเลือดให้ เมื่อตรวจแล้วพบว่ามีผลเลือดปกติดี พอได้ซักประวัติและทราบพฤติกรรม หมอเลยให้คำแนะนำว่าไม่ควรถือหูโทรศัพท์ในท่านั้นค้างไว้นานๆ และแก้ไขโดยใช้วิธีการกดปุ่มสปีกเกอร์โฟนแทนการยกหูโทรศัพท์ทุกครั้ง เท่านี้อาการก็ดีขึ้นแล้ว”

หลายคนเข้าใจว่า ผู้ที่มีปัญหาโรคกระดูกมักมีเฉพาะผู้สูงวัยเท่านั้น แต่แพทย์หญิงสุมาภาได้ชี้แจงว่า ที่จริงแล้วผู้ป่วยที่เข้ามาปรึกษาเป็นคนวัยทำงานเป็นส่วนใหญ่ และมีมากขึ้นเรื่อยๆ

“ผู้ป่วยรายหนึ่งเป็นพนักงานบริษัทเช่นกัน อายุไม่ถึง 35 ปี แต่มีอาการคือ ปวดคอ แขน บ่า ต้องใช้วิธีการฝังเข็มช่วยหลายครั้งเพื่อให้กล้ามเนื้อคลายอาการเกร็ง พอได้ซักประวัติทราบว่า ใช้เมาส์ในการทำงานและเกร็งกล้ามเนื้อคอ แขน และข้อมือตลอดเวลา จึงตรวจด้วยการเอ็กซเรย์พบว่ากระดูกคอเสื่อม ตรวจข้อมือก็พบว่าพังผืดข้อมือทับเส้นประสาท ทำให้ต้องแก้ไขหลายวิธีร่วมกัน ทั้งการรับประทานยา ฝังเข็ม ออกกำลังกาย กายภาพบำบัด และปรับท่าทางในการทำงานให้ถูกต้อง อาการจึงจะค่อยดีขึ้น และนอกจากนี้ยังมีรายละเอียดอีกเล็กน้อยที่มักพบว่า คนทั่วไปส่วนใหญ่ทำเป็นประจำโดยไม่ทราบว่ามีผลต่อกระดูกและข้อ เช่น การนั่งไขว่ห้าง ต้องปรับท่านั่งแล้ววางฝ่าเท้าราบกับพื้น ขาตั้งเป็นมุมฉาก ยืดหลังตรง และไม่ควรนั่งทำงานนานเกิน 1 ชั่วโมง ควรลุกขึ้นมาเปลี่ยนอิริยาบถ 10 – 15 นาที ทุก 1 ชั่วโมง หรืออาจจะออกไปเดินยืดเส้นยืดสายบ้าง”

BAD SHOES, BAD HEALTH เลือกรองเท้าผิด ชีวิตเปลี่ยน

ปัจจัยมากมายที่ส่งผลต่อสุขภาพกระดูกและข้อ แต่มีอยู่หนึ่งปัจจัยที่มักถูกมองข้ามคือ รองเท้า

รองเท้าเป็นอุปกรณ์สำคัญที่ช่วยให้เราควบคุมสมดุลร่างกายโดยรวมได้ดีขึ้น โดยรองเท้าที่ดีควรมีพื้นที่หนาเพียงพอและไม่แข็งจนเกินไป ช่วยให้ฝ่าเท้าได้เหยียดได้เต็มที่ แต่ในปัจจุบันการจะแต่งกายให้เหมาะสมจำเป็นต้องสวมรองเท้าหนัง ที่บางครั้งก็มีทั้งแบบหัวแหลมและเสริมส้นสูง ทำให้เกิดอาการตึงตั้งแต่น่อง เอ็นร้อยหวาย ไปจนถึงสะโพกและหลังส่วนล่าง ทำให้กระดูกข้อหลังส่วนล่างเสื่อมเร็วขึ้น

แนวทางการแก้ไข

ถ้าประกอบอาชีพที่ต้องยืนนานๆ เช่น พนักงานเคาน์เตอร์ ช่างตัดผม แม่ครัว แนะนำให้ยืนแบบมีขั้นบันไดมารองรับสัก 2 ขั้น เพื่อขาจะได้มีการสลับกันลงน้ำหนัก ช่วยลดแรงตึงที่หลังและน่อง ที่สำคัญไม่ควรสวมรองเท้าที่มีส้นสูงเกิน 3 นิ้วค่ะ สุดท้ายมีวิธีเลือกรองเท้าง่ายๆ เช่น ควรไปเลือกซื้อรองเท้าในช่วงเย็น เพราะเท้าของเราจะขยายตัวเต็มที่ งดใส่รองเท้าที่มีหัวแหลมเพราะจะทำให้ข้อนิ้วโป้งเท้าเสื่อม โดยเฉพาะกับอาชีพที่ต้องสวมรองเท้าแคชชูส์เป็นเครื่องแบบ เช่น พนักงานต้อนรับบนเครื่องบิน ส่วนรองเท้าสำหรับออกกำลังกายเมื่อไปเลือกควรบวกเพิ่มไปอีกครึ่งไซส์ถึงหนึ่งไซส์ ในกรณีที่เป็นคนเท้าแบนหรืออุ้งเท้าสูงต้องหาแผ่นรองเสริม หรือแนะนำให้ตัดรองเท้าเพื่อสุขภาพใส่เลยจะดีกว่า

FOOD AND MINERAL การจัดหาแร่ธาตุและอาหารเพื่อมวลกระดูก
แพทย์หญิงสุมาภาอธิบายว่าโชคดีที่อาหารไทยมีแคลเซียมสูงพอสมควร จึงไม่ใช่เรื่องยากที่จะรับประทานให้ได้ปริมาณแคลเซียมครบ 800 มิลลิกรัม

หากพูดถึงอาหารที่มีปริมาณแคลเซียมสูง ทุกคนมักจะนึกถึงนมกันหมด แต่ในความจริงแล้วหากคุณรับประทานอาหารไทย 3 มื้อต่อวัน คุณจะได้รับแคลเซียม เฉลี่ยประมาณ 300 มิลลิกรัมแล้ว เนื่องจากอาหารไทยแท้ประกอบไปด้วยผัก น้ำพริก ปลา โดยเฉพาะปลาตัวเล็กๆ ที่สามารถรับประทานได้ทั้งตัวก็จะยิ่งได้รับแคลเซียมสูง หรือน้ำพริกที่มีกะปิ หรือกุ้งแห้งซึ่งรับประทานได้ทั้งเปลือกเป็นส่วนประกอบ ส่วนที่เหลืออีกประมาณ 500 มิลลิกรัม ให้เสริมด้วยวิธีการดื่มนม 2 – 3 แก้วก็จะได้แคลเซียมครบแล้ว ในกรณีที่รับประทานมังสวิรัติ ถ้ารับประทานเต้าหู้แข็งก็จะได้รับแคลเซียม เพราะมีการเติมแคลเซียมซึ่งทำให้เต้าหู้แข็งตัวในกระบวนการทำแล้ว

วิตามินสำคัญที่ช่วยเสริมให้กระดูกแข็งแรงคือ วิตามินดี

วิตามินดีจะทำให้แคลเซียมไปจับตัวกับกระดูกมากขึ้น ลำไส้สามารถดูดซึมแคลเซียมได้ดีขึ้น ต่อมสร้างสารสลายกระดูกสร้างสารพาราไทรอยด์น้อยลง และนอกจากประโยชน์ต่อกระดูกแล้ว ยังช่วยลดความเสี่ยงต่อการเป็นโรคมะเร็งและโรคหัวใจได้อีกด้วย

ผิวหนังของเราจะสามารถสังเคราะห์วิตามินดีได้เองร้อยละ 80 และอีกร้อยละ 20 จะได้จากอาหารที่รับประทานเข้าไป ใครอยากมีสุขภาพกระดูกที่แข็งแรงต้องไม่กลัวแสงแดดค่ะ เพราะแท้จริงแล้วธรรมชาติได้ออกแบบมาให้เราต้องออกไปรับแสงแดด ซึ่งช่วงเวลาที่เหมาะสมที่แสงแดดจะกระตุ้นให้ผิวหนังสร้างวิตามินดีได้เต็มที่คือช่วง 10.00 น. – 15.00 น. เพียงแค่เดินออกไปรับแสงแดดประมาณ 10 – 15 นาที ผิวหนังก็จะสร้างวิตามินดีได้มากถึงหมื่นๆ ยูนิต แต่ในกรณีนี้ต้องไม่ทาครีมกันแดดนะคะ เพราะหากใช้ครีมกันแดด SPF 15 จะทำให้ผิวหนังสร้างวิตามินดีไม่ได้แล้ว

นอกจากที่ได้พูดไปข้างต้นแล้ว วิตามินดียังสามารถพบได้ในอาหาร เช่น ปลาแซลมอน ปลาทู ปลาซาร์ดีน ไข่ เห็ดหอม สำหรับเห็ดหอมนั้นต้องเป็นเห็ดหอมแบบแห้งที่นำไปตากให้ได้รับแสงแดดจัดๆ กรณีของประเทศทางตะวันตกที่มีแสงแดดน้อย จะมีการเติมวิตามินในเครื่องดื่ม เช่น น้ำส้มคั้นบรรจุกล่อง ซึ่งเป็นเครื่องดื่มประจำบ้าน คล้ายกับนมสดของบ้านเรา

ALL ABOUT EXERCISE ออกกำลังกายถูกวิธี กระดูกและข้อแข็งแรง

นอกจากจะเน้นการออกกำลังกายแบบลงน้ำหนัก เช่น การเดิน วิ่ง กระโดดเชือก วิดพื้น วอลเลย์บอล บาสเกตบอลแล้ว ควรที่จะเสริมด้วยการออกกำลังกายที่ช่วยในเรื่องการทรงตัว เช่น การเต้นรำ โยคะ ชี่กง รำไทยต่างๆ

ปัญหาสุขภาพกระดูกที่เกิดจากการออกกำลังกายอย่างผิดวิธี

การออกกำลังกายนั้นนับว่าเป็นสิ่งที่ดีมาก แต่ไม่ควรทำอย่างหักโหม ในปัจจุบันการวิ่งกำลังได้รับความนิยม มีผู้ป่วยหลายรายที่เป็นคนรักการวิ่งมากๆ มีอยู่รายหนึ่งวิ่งมาตั้งแต่ยังหนุ่มๆ เมื่ออายุ 50 ปีเริ่มมีอาการปวดเข่ารุนแรง ใช้วิธีใดรักษาก็ไม่หาย หมอจึงเอ็กซเรย์เอ็มอาร์ไอและพบว่า เอ็นรอบเข่าขาดเกือบทุกเส้น ไม่รู้จะเย็บเส้นไหนก่อน ต้องขอร้องให้งดวิ่ง วิธีป้องกันเหตุการณ์เช่นนี้คือต้องออกกำลังกายอย่างพอดี และสังเกตว่ามีความเจ็บปวดเกิดขึ้นที่อวัยวะส่วนใดของร่างกายบ้าง ให้ตระหนักไว้ว่านั่นคือสัญญาณที่ร่างกายส่งมาเตือนให้เราพัก หากไม่ยอมพัก อาการเจ็บปวดก็จะยิ่งรุนแรงมากขึ้น มีหลายคนมาปรึกษาว่าขอยาแก้ปวดได้ไหม แล้วก็ไม่ยอมพัก หากเป็นเช่นนี้จะเกิดการบาดเจ็บสะสม ถ้าไม่มีการปรับพฤติกรรม ยังออกกำลังกายอย่างหนักหักโหมอยู่เช่นเดิม ก็จะมีปัญหาเกี่ยวกับกระดูกและข้อในระยะยาวแน่นอน นอกจากนักวิ่งแล้ว การบาดเจ็บจากการยกของหนักผิดท่าหรือใช้น้ำหนักมากเกินไป และการขี่จักรยานระยะทางไกลๆ 20 – 30 กิโลเมตรอย่างต่อเนื่อง จะทำให้ปวดสะโพก หลังส่วนล่าง ขา และข้อเท้าได้

การออกกำลังกายที่ดีนั้นต้องมีการทำแต่พอดี ไม่หักโหมทำ ก่อนออกกำลังกายควรอบอุ่นกล้ามเนื้อก่อนเพื่อลดอาการบาดเจ็บ และต้องมีการยืดเหยียดกล้ามเนื้อหลังจากออกกำลังกายแล้วอย่างน้อย 10 – 15 นาที และควรเลือกอุปกรณ์ในการออกกำลังกายให้เหมาะสม โดยเฉพาะรองเท้าที่ใช้ออกกำลังกาย

รู้ครบเครื่องเรื่องแนวทางดูแลกระดูกแบบนี้แล้ว อย่าลืมนำไปปรับใช้กันนะคะ

จาก คอลัมน์เรื่องพิเศษ นิตยสารชีวจิต ฉบับ 463
ขอขอบคุณข้อมูล : https://goodlifeupdate.com/